ołówek/papier, 17,5x26 cm, wzdłuż dolnej krawędzi napis: KRAKÓWMIASTOPOWIAROSYTASEŁO;
na odwrociu okrągła pieczęć: Mistrz z Krynicy Nikifor, poniżej pieczęć prostokątna: Nikifor - Malarz / Krynica, wtórne napisy ołówkiem