ołówek/papier, 21x13 cm, wzdłuż dolnej krawędzi napis: Ł JOAS RWIEŚKOSC KOŁ;
na odwrociu okrągła pieczęć: Nikifor Matejko / Artysta / Malarz / Krynica - Wieś; napis ołówkiem: 42'5X53